经验交流材料：加强基层医保基金审计监督的思路

经验交流材料：加强基层医保基金审计监督的思路

基本医疗保障制度自建立以来，覆盖范围不断扩大，保障水平不断提高，对维护人民群众健康权益、缓解因病致贫、推动医药卫生体制改革发挥了积极作用。审计机关加强医保基金审计，对于揭示医保基金政策执行中存在的问题、强化医保基金运行风险预警、推动完善医保制度具有重要意义。本文旨在通过总结近几年基层医保基金审计积累的经验和做法，促进国家医保基金政策落实，切实提高医保基金的安全和效益。

一、关注医保政策执行情况

深入研究国家医保基金政策，以政策内容为主线，以政策落实情况为重点，深度挖掘政策执行中的难点和堵点，推动医保政策落实。

关注重大疾病、慢性病治疗用药纳入医保报销政策落实情况。将医院患者诊疗数据与医保药品目录数据进行关联比对，审查患者在医院无法购买到纳入医保药品目录药品的问题。分析定点医疗药房购药审批程序，审查因医保经办机构设置不合理的报销条件导致患者报销难等问题。

关注取消药品和耗材加成政策执行情况。利用医院HIS系统数据中的药品、耗材进销差价，审查进销差价大于零的药品、耗材，揭示医院违规加价或通过合作药房、药房托管、关联公司加价购药、“二次议价”等方式变相加价弥补收入，加重患者负担等问题。

关注困难群体医疗保障政策落实情况。通过采集民政特困人员、低保对象、扶贫部门建档立卡贫困人员数据并与参保人员缴费数据比对，揭示特困人员、低保对象、建档立卡贫困人员等困难群体未参加城乡居民医保、未纳入大病保险保障范围、未按规定享受个人缴费部分的财政补贴、城乡医疗救助保障不到位等问题。

关注国家组织药品集中采购和使用试点等重点改革推进情况。利用国家集中采购目录与医保数据系统进行比对，揭示集中采购后医保经办机构对同一通用名下中选和非中选药品的支付标准不统一、定点医疗机构未落实集中采购任务、低价中选药品被虚开倒卖等问题。